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2019-02-18
作者:谭俊锋

腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石

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  胆囊结石是一常见病、多发病,结石危害在于其对胆囊的慢性刺激、阻塞胆囊管、继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆囊癌等一系列并发症。胆囊切除治疗胆囊结石已有100多年的历史,时至今日,大多数学者仍然认为“胆囊结石,一切了之”。胆囊切除从传统的开腹胆囊切除术发展到如今的腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopicCholecystectomy,LC)。LC至今已有20余年历史,具有创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕微小、疗效肯定等优点,随着外科医生不断积累经验,不断提高技术水平,逐渐完善更新相关设备器械,其手术适应证逐步扩大,副损伤越来越少,已成为治疗胆囊结石等良性疾病的“金标准”。
 
  LC是我科特色技术之一,已达到技艺纯熟、基本无副损伤及并发症的程度。欢迎广大胆囊结石患者前来手术,相信我们能给您一个满意的疗效。
 
  LC的相关知识:
 
  一、必须手术的胆囊结石(适应证)
 
  1.有症状的胆囊结石。
 
  2.有合并症的胆囊结石:即使没有症状,但伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病者,应在病情稳定期手术。
 
  3.有并发症的胆囊结石:合并急慢性胆囊炎、胆总管结石、胆源性胰腺炎等并发症,适宜腹腔镜手术者。
 
  4. 引起胆囊癌变几率增加的胆囊结石:年龄大于60岁、巨大结石(直径>2cm)、陶瓷胆囊等。
 
  二、绝对禁忌证:
 
  1.伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。
 
  2.伴凝血功能障碍者。
 
  3.出现严重并发症的急性胆囊炎,如:胆囊坏疽、穿孔。
 
  4.伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。
 
  5.胆囊癌或疑为胆囊癌者。
 
  6.慢性萎缩性胆囊炎,胆囊体积<4.5cm×1.5cm,壁厚>0.5cm(B超测量)。
 
  7.严重肝硬化伴门静脉高压者。
 
  8.中、后期妊娠者。
 
  9.伴有腹腔感染、腹膜炎者。
 
  10.伴膈疝者。
 
  三、相对禁忌证:
 
  1.结石性胆囊炎急性发作期。
 
  2.慢性萎缩性结石性胆囊炎。
 
  3.胆总管结石并梗阻性黄疸。
 
  4.Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。
 
  5.既往有上腹部手术史。
 
  6.病态肥胖。
 
  7.腹外疝。
 
  这些相对禁忌症,由于我们已取得充分的经验,已逐渐成为LC的适应证。
 
  四、中转开腹手术指征:
 
  在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况,继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症,应根据具体情况中转为开腹手术。
 
  1.胆囊三角解剖不清:术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者及;
 
  2.胆囊管开口过高接近肝门,分离胆囊管困难;
 
  3.胆囊管过短<3mm、过粗(直径>5mm)而无法施夹;
 
  4.胆囊管与肝总管或胆总管并行;
 
  5.肝外胆道及胆囊动脉变异致使难以辨别胆囊管与胆总管关系或容易引起致命大出血者;
 
  6. 术中损伤胆总管:胆管损伤、胆管壁电灼伤;
 
  7. 术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血
 
  8. 邻近器官损伤:胃、十二指肠、结肠等脏器损伤。
 
  中转开腹是为了避免不必要的副损伤,保护病人生命安全,并非手术失败,而是手术正常完成。
 
  五、并发症和处理、疗效评价
 
  我科开展LC以来,并发症少见,疗效良好。如需详细了解LC并发症及疗效评价相关知识,参见本网站医学科普文章“腹腔镜胆囊切除术简介”。
 
  六、患者疑惑解释
 
  1.胆囊切除术后是否“没胆了”?
 
  个别患者对胆囊切除充满恐惧,认为胆囊切除术后“没胆了”。其实,这是一种错误的认识。胆道是一个系统,包括肝内胆道和肝外胆道,肝内胆道从肝内毛细胆管开始,到胆小管、小叶胆管、肝段肝管、肝叶肝管、左右肝管,肝外胆管包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管,其中胆囊管与肝总管汇合成胆总管。胆囊仅是胆道系统的一个储存器官,对肝脏分泌的胆汁起到储存和浓缩的作用。在进食后,胆囊收缩,十二指肠Oddi括约肌松弛,胆囊胆汁排除,通过胆总管进入十二指肠,在肠内起到乳化脂肪的作用,有利于消化酶对脂肪的消化。就是说胆囊对肝胆汁起到储存和浓缩的作用,浓缩的胆汁排入十二指肠后对脂肪起乳化作用,以利于脂肪的消化。胆囊切除早期,部分病人由于胆汁浓度较低可能对脂肪的消化产生短暂的影响,进食高脂肪饮食后有可能出现脂肪泻。但是,随着时间的推移,胆总管会逐渐扩张,慢慢代替胆囊的储存和浓缩胆汁的功能,胆汁对脂肪的乳化功能也就逐渐恢复,约半年左右肠道脂肪消化恢复正常,再不会出现脂肪泻。因此,胆囊切除并不是“没胆了”,病人的胆道系统仍然存在并履行着其本身的功能,只是切除了胆道系统中一个储存和浓缩胆汁的器官,而这一功能将在半年内被胆总管代偿,并不影响胆道系统本身的功能。
 
  2. 胆囊切除术后对人体有何危害?
 
  如上所述,胆汁是肝脏分泌的,胆囊是贮存和浓缩胆汁的器官,胆汁的功能是促进脂肪乳化,有利于脂肪的消化吸收。胆囊切除后,肝胆汁仍然通过胆总管下端进入十二指肠,帮助脂肪的消化吸收,只是胆汁比原来的稀薄(如术前胆囊尚有一定浓缩功能的话),部分病人在进食高脂肪饮食后可能发生脂肪泻。但约半年左右的时间,胆总管代偿性扩张,逐渐替代胆囊贮存和浓缩胆汁的功能,脂肪的消化吸收就会逐渐恢复到术前水平。如果病人术前胆囊就就已经没有功能了,提示胆总管早就替代了胆囊的功能,这种脂肪泻就不会发生。
 
  除可能发生上述脂肪泻外,胆囊切除对患者几乎没有不良影响,除非患者合并有其它疾病。
 
  3. 胆囊切除后结肠癌发病危险性增高?
 
  有的患者听人说,胆囊切除后结肠癌发病危险性增高。其实,这个认识并没有得到科学依据的证实。确有人认为,胆囊切除术是结肠癌的可能危险因素,但缺乏其相关性的临床证据,机制也不清楚,可能与具有促结石形成特性的胆汁有关。胆石症升高结肠癌发病危险,其升高程度与胆囊切除术相似,这也支持促结石形成胆汁酸暴露理论。因此,本人认为,胆囊结石病人由于成石胆汁酸的作用使其患结肠癌的几率增高,而胆囊切除术本身和结肠癌的发生并没有本质联系。本人告诫广大胆囊结石病患者,不要因为有胆囊切除使结肠癌发病危险增加的说法而放弃择期胆囊切除术,毕竟胆囊切除术可以消除患者的症状和胆囊结石的并发症是经过一百多年的实践证实了的客观事实。
 
  4. 无症状胆囊结石是否需要手术?
 
  无症状的胆囊结石,大多数情况下可以观察,但以下情况需要行预防性胆囊切除:
 
  (1)有合并症的胆囊结石:如上所述,合并有糖尿病、心肺功能障碍疾病者,应在病情稳定期手术。
 
  (2)引起胆囊癌变几率增加的无症状胆囊结石:年龄大于60岁、巨大结石(直径>2cm)、陶瓷胆囊等。
 
  (3)病人要求早期手术者。有人观察无症状胆囊结石患者,在5-10年后,大多转化为有症状的胆囊结石,在此转化过程中还有可能发生严重并发症,因此主张:对胆囊结石,不论有无症状,均应积极施行预防性胆囊切除。
 
  5. “保胆取石”是否可行?
 
  保胆取石的目的是什么?顾名思义,保胆取石的目的是保护胆囊功能,即保持胆囊原有功能。理论上,保胆取石有其适应证,但实际上这种适应证几乎不存在。保胆取石的理想条件至少要达到胆囊功能良好、胆囊壁无病变等条件,否则保胆取石本身失去了意义。试问,有多少病人存在这种条件呢?
 
  再者,保胆取石本身未能消除结石复发的“温床”-病变的胆囊,取石后结石易于复发,且取石后可引起胆囊周围粘连,增加了再次手术的难度。
 
  因此,对胆囊结石,本人不主张保胆取石。当然,这仅仅代表本人意见,特此申明!
 
  6. 胆囊结石能否通过非手术方法治愈?
 
  纯净的胆固醇结石可以应用熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸等胆汁酸制剂溶解,但服用时间需半年至两年,但长期服用这类药物可能导致肝功能损害,许多患者无法坚持。纯胆固醇结石患者在西方多见,我国胆囊结石很少有纯胆固醇结石,多为以胆固醇成分为主的结石,含钙量较高,就是在体外溶石实验中也难于溶解,因此,溶石疗法对我国大多数胆囊结石疗效不佳。对我国胆囊结石,特别是广东地区的胆囊结石,本人不主张溶石治疗。
 
  关于排石治疗,在数十年前曾有“胆道总攻排石疗法”之说,但胆道下端非常狭窄,结石难于通过,胆囊结石要排除胆道需经过狭窄的胆囊管和胆总管下端(均约3.0mm),理论上直径小于3.0mm的微小胆囊结石有可能成功。但具此条件的胆囊结石几乎微乎其微,且不能排除个体差异及胆道病变的影响,胆道下端开放时实际上并不一定有3.0mm;排石过程中一旦结石嵌顿于胆囊管或胆总管下端,会引起严重的胆绞痛、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、急性胆管炎等并发症,严重时有危及生命。因此,胆囊结石的排石疗法实际上早已被医学界摒弃。
 
  至于碎石疗法,是泌尿系结石的常规治疗方法之一。胆囊结石和肾结石发病机制及成分均不相同,胆道和尿道的解剖也大相径庭,理论和实践均证明,碎石疗法适用于部分泌尿系结石,但不适宜于胆囊结石。
 
  综上所述,溶石、排石、碎石治疗实际上均不适合胆囊结石的治疗。所谓的非手术治疗,实际上只能达到减轻胆囊炎症、消除疼痛的效果,即通常说的“消炎利胆”治疗,这不能从根本上消除结石及其长期危害,只能作为需要手术治疗的胆囊结石病人的术前准备及不适宜手术的胆囊结石病人的对症治疗。

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