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2019-02-18
作者:谭俊锋

腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石

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  腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration T-tube choledochotomy,LCBDE),又称腹腔镜胆总管切开取石术,是有效治疗胆总管结石的微创外科技术,具有创伤小、恢复快、愈后不留明显疤痕、住院时间相对较短等优点,得到广大患者的青睐。我科能熟练应用腹腔镜胆囊切除(LC)和LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石,或应用LCBDE治疗胆总管结石。本文对LCBDE的适应证、禁忌证、优缺点和并发症等作一简要介绍,以帮助广大患者了解此项技术的应用。
 
  适应证:
 
  LCBDE的理想适应证应同时满足以下四个条件:
 
  1.胆总管结石:胆囊结石并发胆总管继发结石(LC+LCBDE),或原发性胆总管结石;原发性肝内外胆管结石,无胆管狭窄,可经胆道镜取石,无需行或胆肠内引流者;或胆总管结石并梗阻性黄疸或急性胆管炎。
 
  2.胆总管直径>1.0cm;
 
  3.胆总管内结石为单枚或几枚;
 
  4.胆总管结石<1.5cm。
 
  禁忌证:
 
  1.原发性肝内胆管结石,经胆道镜难于取尽结石或需行肝切除术者。
 
  2.胆总管下端狭窄,需行胆肠吻合术者。
 
  3.胆总管直径<1.0cm,腹腔镜下行胆总管切开可能造成严重副损伤和术后胆管狭窄。< p="">
 
  4.胆总管结石过大,取石网难于取出结石。
 
  5.腹腔内严重粘连,特别是肝门部严重粘连,胆总管无法解剖和显露。
 
  6.其他同开腹手术的禁忌症(不能接受手术治疗的各种情况,如严重心肺功能不全、凝血机制障碍等)。
 
  相对禁忌症:
 
  1.上腹部手术史。
 
  2.急性梗阻性化脓性胆管炎。
 
  3.多发性胆总管结石。
 
  随着技术熟练度的增加,相对禁忌证可以逐渐转化为相对适应证。
 
  技术优势:
 
  1.创伤小、恢复快,符合患者心理愿望:伤口小、愈合后疤痕小,对腹腔内脏干扰和刺激小,术后肠功能恢复快,24—36小时恢复饮食,患者依从性良好。
 
  2.基本消除切口相关并发症:没有切口裂开之忧,切口感染率明显减少,也无切口难于愈合的现象发生。
 
  3.基本消除了较长时间卧床的并发症:早期下床活动,肺不张、肺部感染、肠粘连、老年人下肢静脉血栓形成等并发症发生率低。
 
  局限性:
 
  1.手术操作技术要求高,有一定技术难度,手术操作精准度远远不如开腹手术方便。但熟练后可以明显提高手术速度及安全性。
 
  2.由于术中需应用胆道镜引导取出胆总管内结石,对胆管的直径和结石的大小有一定要求适应范围,手术时间与开腹手术相比无明显缩短。
 
  3.需要配套纤维胆道镜、术中胆道造影等相关设备。
 
  4.不适合弥漫性肝内胆管结石和需要进行胆肠吻合、肝叶切除等胆管结石的治疗。
 
  并发症及防治:
 
  腹腔镜胆道探查、胆囊切除本身也具有潜在的危险,如处理不当,可造成多种严重的并发症,其中包括:
 
  1.术中术后出血。防治关键在于术中严格掌握胆总管切开的位置和精细的操作。
 
  2.胆漏。防治关键:避免胆总管的损伤和缝合胆总管的精细技术。
 
  3.胆道狭窄。防治关键:严格掌握适应证,精准缝合胆总管,防止胆管热损伤。
 
  4.胆道残留结石。防治关键:术中取尽结石,术后拔出T管前造影及应用胆道镜经T管胆总管取石。
 
  5.腹腔感染。防治要点:防止胆汁溢入或漏入腹腔,放置腹腔引流,术后抗感染。
 
  6.误伤其他内脏。防治要点:细致操作。
 
  7.气腹相关的并发症。防止措施:适当的腹腔气压,手术完毕时放尽气腹。
 
  随着技术熟练程度的增加,上述并发症发生几率显著极低。
 
  任何一种技术都有其存在的合理性与和固有的局限性,必须结合患者的具体情况选择适用,方能达到最为理想的效果,千万不能犯技术主义错误。

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